Teilnahme-Antrag zur Domain IN-Berlin
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      Individual Network Berlin e.V. - Lehrter Str. 53 - 10557 Berlin
     Tel.: 030/45494343 - Fax: 030/45494344 - http://www.in-berlin.de/
   
   Ich erklaere hiermit, dass ich an der Domain IN-Berlin zu den im
   folgenden aufgefuehrten Bedingungen teilnehmen moechte:
   
Name:         _________________________________________________________

Strasse:      _________________________________________________________

PLZ, Ort:     _________________________________________________________

Geburtsdatum: _________________  E-Mail (extern): _____________________

Telefon:      _______________________  Telefax: _______________________

Folgende Daten sollen fuer meinen Internetzugang gelten:
   
Tarif (Leistungen siehe
http://www.in-berlin.de/about/tarife.html):
   
[ ]  IN-Berlin Light                                       5 EUR / Monat
[ ]  IN-Berlin UUCP                                        9 EUR / Monat
[ ]  IN-Berlin Classic                                    14 EUR / Monat
     [ ] mit Verbindungsaufbau vom IN-Berlin zur Rufnummer _____________

     Die oben genannte Rufnummer ist ein Anschluss der BerliKomm. Sollte
     sich dies aendern und ich nicht 14 Tage im Voraus den IN-Berlin
     e.V. davon schriftlich in Kenntnis setzen, erklaere ich mich
     bereit, die durch den Verbindungsaufbau seitens des IN-Berlin e.V.
     auflaufenden Gebuehren zzgl. einer Bearbeitungsgebuehr von 3
     EUR/Monat dem IN-Berlin e.V. zu erstatten.
     
Gewuenschter Sitename (min. 3 Zeichen):       ________________.in-berlin.de

Alternativer Sitename (falls schon vergeben): ________________.in-berlin.de

[ ]  Einwahl ueber BerliKomm                     
[ ]  Mail per UUCP (unix to unix copy)           [ ]  News per UUCP

Bemerkungen:  _________________________________________________________

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   Mit meiner Unterschrift erkenne ich die Allgemeinen
   Geschaeftsbedingungen des IN-Berlin e.V.
   (http://www.in-berlin.de/about/agb.html) an und bestaetige
   die Richtigkeit der oben angegebenen Daten.
   
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Ort, Datum            Unterschrift (bei Minderjaehrigen Unterschrift des
                                    ges. Vertreters)

     Bitte schicken Sie diesen Antrag ausschliesslich per Post an oben
                            angegebene Adresse.
   
    Bankverbindung: IN-Berlin e.V. Postbank Berlin Konto 7722 24-109
                              BLZ 100 100 10