Teilnahme-Antrag zur Domain IN-Berlin
Individual Network Berlin e.V. - Lehrter Str. 53 - 10557 Berlin - Tel.: 030/45494343 - Fax: 030/45494344 - http://www.in-berlin.de/
Ich erkläre hiermit, dass ich an der Domain IN-Berlin zu den im folgenden aufgeführten Bedingungen teilnehmen möchte:
Name: _________________________________________________________ Strasse: _________________________________________________________ PLZ, Ort: _________________________________________________________ Geburtsdatum: _________________ E-Mail (extern): _____________________ Telefon: _______________________ Telefax: _______________________
Folgende Daten sollen für meinen Internetzugang gelten:
Tarif (Leistungen siehe http://www.in-berlin.de/about/tarife.html):
[ ] IN-Berlin Light 5 EUR / Monat
[ ] IN-Berlin UUCP 9 EUR / Monat
[ ] IN-Berlin Classic 14 EUR / Monat
[ ] mit Verbindungsaufbau vom IN-Berlin zur Rufnummer _____________
Die oben genannte Rufnummer ist ein Anschluss der BerliKomm. Sollte
sich dies aendern und ich nicht 14 Tage im Voraus den IN-Berlin
e.V. davon schriftlich in Kenntnis setzen, erklaere ich mich
bereit, die durch den Verbindungsaufbau seitens des IN-Berlin e.V.
auflaufenden Gebuehren zzgl. einer Bearbeitungsgebuehr von 3
EUR/Monat dem IN-Berlin e.V. zu erstatten.
Gewuenschter Sitename (min. 3 Zeichen): ___________________.in-berlin.de
Alternativer Sitename (falls schon vergeben): ___________________.in-berlin.de
[ ] Einwahl ueber BerliKomm
[ ] Mail per UUCP (unix to unix copy) [ ] News per UUCP
Bemerkungen: _________________________________________________________
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Mit meiner Unterschrift erkenne ich die Allgemeinen Geschäftsbedingungen des
IN-Berlin e.V. (http://www.in-berlin.de/about/agb.html)
an und bestätige die Richtigkeit der oben angegebenen Daten.
_______________________________________________________________________
Ort, Datum Unterschrift (bei Minderjaehrigen Unterschrift des
ges. Vertreters)
Bitte schicken Sie diesen Antrag ausschließlich per Post an oben angegebene Adresse.
Bankverbindung: IN-Berlin e.V. - Postbank Berlin - Konto 7722 24-109 - BLZ 100 100 10